抢抓DIP试点改革机遇毕节市推动医保医疗

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12月22日，记者在毕节市DIP试点改革新闻发布会上获悉，自年11月毕节市被列为国家首批DIP试点改革城市以来，毕节市医疗保障局主动担当、抢抓机遇、统筹谋划，扎实推进DIP病种目录编制、出台配套政策措施、信息化建设等各项工作。截至目前，61家二级以上医疗机构已进入实际付费阶段。

发布会上，市医疗保障局局长陈文智介绍，DIP即按病种分值付费，是指以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，该付费方式利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，比较客观拟合医疗服务成本，充分反映医疗服务产出，是具有中国特色、时代特征的全新医保支付方式。

“长期以来医保对医疗服务采取的付费方式主要以项目付费为主，医疗机构绩效激励方式也是采取收支结余或项目提成方式，激励多收入、多做项目、多得绩效，不利于医疗机构合理控制成本、提升能力质量、弘扬医德新风，更不利于医保基金风险管控。同时，按项目付费方式下粗放管理模式和激励导向，导致大病小病、医院集中的虹吸效应，基层医疗机构收入补偿低、吸引人才难，这种倒金字塔结构的医疗服务体系，严重影响医疗资源优化配置和高效利用，服务能力提升和患者就医体验。随着经济新形势的到来和医改的不断深入，价值医疗已被医、患、保三方所认同，传统粗放式医疗服务模式也即将被以质量、效率、效果、价值为宗旨，以患者为中心的内涵式健康服务模式所取代，将更加重视人民健康的整体性、协调性、可实现性，更加重视整合型服务和患者参与，更加重视全周期效果评价和对服务过程的标准化控制和评价。从全市试点初步成效看，在DIP付费模式下，参保患者与医疗机构仍按项目进行结算，并且通过医保总额预算、支付调节、监管考核等激励约束机制，一些试点医疗机构医疗服务行为更加规范、检查用药更加合理、治疗针对性更强。”市医疗保障局副局长张俊说。

年10月，国家医疗保障局印发试点方案，对全国试点工作进行了安排部署，提出用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系。要求以地级市统筹区为单位，全面落实各项试点任务，年年底全部试点地区进入实际付费阶段。通过医保治理能力的提升和医疗服务行为的规范，更好地服务参保人健康需求，实现供给方和需求方的利益平衡，从而实现“医、保、患”多方共赢。

同年11月，毕节市被列为国家首批DIP试点改革城市，既是关心和信任，更是责任和使命。毕节市作为全省第一人口大市，一方面参保人群体量大、医保基金盘子大，一方面农业人口占比高、医疗机构体量大、民生保障特别是巩固脱贫攻坚任务重，医保基金收支压力大，建立管用高效的医保支付机制势在必行。实施DIP试点改革，是毕节市深入贯彻落实习近平总书记对毕节的重要指示批示精神，深化国家医疗保障制度改革，推进医保管理体制机制创新、促进医保医疗协同高质量发展，建设贯彻新发展理念示范区的具体实践。扎实推进试点工作，有利于医保基金区域总额预算管理和运行风险防控，有利于发挥医保付费的成本发现和经济激励作用，有利于提升医保基金监管效率和使用效率，有利于促进医疗机构精细规范管理和高质量发展，有利于健全医保部门与医疗机构的协商谈判机制，有利于促进分级诊疗体系健全和医疗资源合理配置。

自试点工作启动以来，在市委、市政府的高度重视和大力支持下，市县医保、卫健等部门及时建立高效指挥体系、制定科学工作方案、选定专业技术团队，确保试点工作有序开展。组建医保部门、医疗机构“两套”工作专班，抓牢病案规范化、编码标准化“两化”基础工作，抓好病种目录编制、配套政策制定“两项”核心任务。实行倒排工期、网格化督导、早交班“三项”调度机制，培训专家库、医保干部、医务人员“三支”骨干队伍。实现DIP管理、医院HIS、医保业务“三方”系统协同，有效减少了数据误差，系统故障延误。

目前，毕节市已高质量完成DIP病种目录编制、配套政策措施制定、信息化建设等工作。在国家预分组的基础上，按照国家DIP技术规范完成了病种分组和分值测算，确定本地目录病种组，其中核心病种个、综合病种个，确定个新增病种、59个基层病种和32条辅助目录。制定了DIP管理办法及相关经办规程、监管规程、考核办法及管理服务协议等多项配套政策文件。完成了医疗机构电子病历系统建设和病案规范、15项医保编码贯标工作和DIP信息系统部署开发，对纳入试点的医疗机构全部进行了接口改造，院端HIS系统与DIP系统、医保业务系统已实现实时数据传输，相关政策已与信息系统适配。

据悉，毕节在全省三个试点城市中率先进入实际付费。通过多轮模拟测试和调校，相关指标达到付费要求。对全市医保部门和试点医疗机构开展培训，覆盖DIP经办、监管考核、系统操作、病案编码等内容。61家二级以上医疗机构从8月1日、9月1日起相继启动实际付费。试点医疗机构切实建立健全了相关科室和管理制度，内部精细化规范化管理水平正在不断提高，住院CMI值、收治病例覆盖DIP组数等正向指标呈上升趋势，住院次均费用、平均住院日、市外转诊率等负向指标有所下降，基层医疗卫生机构就诊人数占比有所上升。随着DIP付费改革的深入推进，医疗机构必将通过良性竞争实现蜕变转型，从以治病为中心转向以人民健康为中心，从传统的规模扩张型发展转向内涵集约型发展，从粗犷型经验式管理转向科学精细化管理，从重点投资硬件建设转向重点投资人力资源开发，从而加快自身高质量发展和价值医疗实现，优化区域医疗卫生资源配置。在今年国家医保局中期工作评估和实际付费评估中，毕节是贵州省唯一两次获得“优秀”的DIP试点城市。

风好正是扬帆时，不待扬鞭自奋蹄。下一步，毕节市将按照国家DIP支付方式改革三年行动计划，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同，引领试点改革向纵深推进——

优化病种目录和配套政策。综合DIP运行等情况变化及医疗机构、专家的意见及时优化调整DIP目录库，积极探索建立中医特色DIP支付方式，促进中医适宜技术的临床应用，逐步形成一套成熟、完备、操作性强的配套政策体系。

持续加强DIP专业能力建设。继续采取走出去请进来等方式，虚心学习借鉴各地先进经验，充分整合、用好各类培训资源，切实加强医保干部和医疗机构人员的培训。

建立完善DIP评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理格局。建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、分值权重和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

适时启动一级医疗机构实际付费。在继续做好二级以上医疗机构实际付费监测、评估，认真总结经验的基础上，结合一级定点医疗机构基础条件、管理水平、服务能力等实际情况，深入开展宣传、培训和指导，充分做好各项准备工作。

建立完善相关改革协同推进机制。继续完善总额预算管理机制，协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，探索推进紧密型医疗联合体“打包”付费。建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。

扎实抓好试点示范和经验总结。积极争取国家、省医保局关心、指导和支持，严格按照要求抓好试点改革和示范创建工作，着力在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面积极探索实践并取得突破，及时总结提炼好的工作经验和做法，为国家试点扩面工作提供有价值的信息参考。

贵州日报天眼新闻记者惠洁

编辑顾野灵

编审李凯